Utsättning av antikoagulantia inför operation

De senaste år besitter en flertal nya, potenta antitrombotiska medicin blivit godkända till primär- samt sekundärprofylax inom samband tillsammans med hjärt–kärlsjukdom samt koronara interventioner. inom takt tillsammans allt bredare användning från dessa nya preparat ökar även nödvändigheten från enstaka evidensbaserad vägledning på grund av hanteringen inom samband tillsammans planerad operation.
Patienter likt behandlas tillsammans med antitrombotiska medicin fullfölja detta till för att dem liksom utgångspunkt besitter ett ökad trombosrisk.

för att inför ett operation temporärt avbryta denna behandling existerar ständigt ett avvägning mellan ökad fara till seriös blödning beneath samt efter operation samt risken på grund av nya tromboser vid bas från primärindikationen till antitrombotisk behandling. Utmaningen existerar alltså för att avväga ifall samt då läkemedlet bör placeras ut samt för att hitta detta optimala tidsintervallet till ett eventuell utsättning.

eftersom detta saknas omfattande nationella riktlinjer till utsättning från medicin vilket påverkar hemostasen inför operation finns detta behov från ett generell rekommendation vilket omfattar samtliga godkända antikoagulantia samt icke-steroida inflammationshämmande medel (NSAID) inom landet. inom avsikt för att formulera ett evidensbaserad rekommendation gjordes ett litteraturstudie till för att undersöka den optimala tidpunkten på grund av utsättning från olika medicin tillsammans med hemostas­påverkan inför planerad operation.

Nationella samt internationella rekommendationer
dem nationella samt internationella rekommendationer likt finns inom ljus existerar ej omfattande utan inriktar sig enbart vid vissa medicin, indikationer och/eller ingrepp.

Några modell vid internationella riktlinjer existerar rekommendation på grund av peri­operativ användning från warfarin samt lågmolekylära hepa­riner (LMH) hos patienter tillsammans hjärtklaffprotes, förmaksflimmer alternativt venös tromboembolism, trombosprofylax hos patienter likt genomgår regional anestesi samt warfarinbehandling nära olika endoskopiska ingrepp [1-3].
Nyligen publicerades även enstaka skandinavisk rekommendation angående antikoagulantia inom samband tillsammans med centrala nervblockader [4].

inom landet finns ett motsvarande rekommendation likt Svensk förening på grund av anestesi samt intensivvård (SFAI) besitter utarbetat [5].

inom övrigt besitter flera svenska landsting samt vårdinstitution designat egna papper ifall antikoagulationsbehandling inför samt beneath elektiva operationer, var tyngdpunkten ligger vid warfarin, LMH, acetylsalicylsyra (ASA) samt NSAID [6-8].

Blödningsrisk inom samband tillsammans med operation
Operationer kunna delas in inom tre grupper utifrån blödningsrisk: upphöjd, intermediär samt nedsänkt fara [1, 5, 9].

information inom visar modell vid olika operationers blödningsrisk samt inkluderar även huvud blockad. tillsammans blödningsrisk menas denna plats den »kvantitativa« risken för att förlora således många blod för att detta får hemodynamiska konsekvenser, såväl vilket den »kvalitativa« risken liksom ett (även minimal) blödning förmå innebära inom en slutet utrymme, mot modell cerebrala alternativt okulära blödningar.

Operationer tillsammans nedsänkt blödningsrisk existerar ofta lätta för att granska samt utgör sällan en allvarligt bekymmer till patienten. nära operationer tillsammans intermediär samt framför allt upphöjd blödningsrisk måste däremot antitrombotisk behandling inom vissa fall avbrytas alternativt ändras inför ett operation.

Trombosrisk – först tecken samt patientfaktorer
Bedömningen från den ökade trombosrisken nära seponering beror vid den huvudsakliga indikationen på grund av behandlingen tillsammans med antitrombotiska medicin.

Vissa tillåtelse existerar associerade tillsammans många massiv trombosrisk. detta gäller bland annat mekanisk hjärtklaff, förmaksflimmer tillsammans tidigare tromboembolisk stroke samt genomgången kranskärlsintervention (PCI) tillsammans stent, hjärtinfarkt alternativt stroke [9-12], vilket innebär enstaka speciell restriktivitet nära seponering från antikoagulantia.

Även patientfaktorer likt mot modell medfödd trombofili, utvidgad ven, p-pilleranvändning, tidigare djup ventrombos samt lungemboli måste tas hänsyn mot nära analys från trombosrisken [13].

Avvägning mellan blödningsrisk samt trombosrisk
Avvägningen mellan blödningsrisk samt trombosrisk utgör ett huvud sektion inom ställningstagandet ifall, då samt hur medicin associerade tillsammans med blödningsrisk bör seponeras inför ett planerad operation.

Figur 1 illustrerar för att riskbedömningen sker inom olika »dimensioner«, var blödningsrisken inom samband tillsammans med operationen existerar enstaka faktor medan den underliggande trombosrisken vilket huvudsakligen föranledde antitrombotisk behandling existerar enstaka ytterligare. detta största dilemmat uppstår nära både upphöjd blödningsrisk samt upphöjd trombosrisk (ruta D), samt på denna plats existerar den individuella bedömningen viktigast.

Metod
Litteratursökning genomfördes inom Medline (PubMed), Coch­rane Library samt produktresuméer ifrån Läkemedelsverket samt Europeiska läkemedelsverket (EMA).

Sökningen begränsades mot engelsk samt svensk litteratur, samt dem sökord liksom huvudsakligen användes fanns substansnamnet inom kombination tillsammans sökorden »hemostasis« samt »pharmacokinetics«.

Definitioner. på denna plats definieras antikoagulantia både likt medicin liksom begränsar koagulationskaskaden samt medicin vilket begränsar trombocytaggregationen, vilket överensstämmer tillsammans ATC-koden B01A, var samtliga antitrombotiska medicin ingår.

Antikoagulantia samt antitrombotiska medicin behandlas synonymt inom denna rekommendation.
tillsammans med tromboser menas på denna plats kärlocklusion allmänt, alltså både arteriell samt venös.
Lågdos-ASA (75–350 mg) ingår inom gruppen antikoagulantia. Högdos-ASA besitter dock betraktats likt en NSAID eftersom dem används vid identisk indikationer.

Kriterier på grund av granskning från utsättningstid.

Utsättningstiderna baserades inom inledande grabb vid kliniska originalstudier liksom använder funktionstest såsom olika trombocytaggregations- alternativt koagulationstest (till modell anti-Xa-aktivitet, INR, aPTT) samt inom andra grabb vid läkemedlens plasmakoncentration alternativt farmakokinetiska information liksom halveringstider. ifall detta ej fanns kliniska studier för att stödja sig vid något som har transporterats eller flyttats teoretiska resonemang baserade vid halveringstid alternativt trombocyternas regenerationstid.
på grund av NSAID, liksom existerar reversibla hämmare från cyklooxygenas­enzymet, utgick oss ifrån en teoretiskt resonemang för att fem halveringstider existerar tillräckligt på grund av för att läkemedlet bör existera fullständigt utsöndrat samt effekten kunna antas äga upphört.

Efter fem halveringstider existerar endast cirka 3 andel från läkemedlet kvar inom blodet, vilket man är kapabel anta existerar till lite på grund av för att ge ett kliniskt betydelsefull effekt.
såsom grundregel uppskattades tiden mot fullständig återhämtning från hemostasen nära utvärdering från utsättningstid, tillsammans undantag till abciximab, eptifibatid samt tirofiban.

Studier vid GP IIb/IIIa-hämmare existerar ofta utförda tillsammans dessa substanser såsom tilläggsbehandling mot basterapi tillsammans med ASA samt heparin. då enbart GP IIb/IIIa-hämmaren äger seponerats besitter oss i enlighet med vissa studier bedömt trombocytfunktionen liksom »återhämtad« redan nära (uppskattningsvis) 50 andel från nivån på grund av normal trombocytaggregation, eftersom man ej förmå förvänta sig fullständig återhämtning beneath fortsatt behandling tillsammans ASA samt heparin.

Urval från medicin.

medicin tillhörande ATC-koderna B01A (antikoagulantia) samt M01A (NSAID) likt fanns godkända inom landet inom april 2010 inkluderades. Dessa ATC-koder täcker ­irreversibla samt reversibla trombocytaggregationshämmare, vitamin K-antagonister, heparingruppen, direkta trombinhämmare, övriga antitrombotiska medel (indirekta samt direkta faktor Xa-hämmare) samt NSAID.

Exklusion gjordes till kombinationspreparat, depåformuleringar från medicin (där detta finns beredningsformer utan modulerad frisättning), andra läkemedelsgrupper liksom omväg är kapabel påverka hemostasen (till modell selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI) samt naturläkemedel. ej heller äger fara på grund av interaktioner, medicin tillsammans med resultat enbart vid endotelcellerna alternativt fi­brinolytiska medicin studerats.

Även danaparoid, glukos­amin, tiklopidin, treprostinil samt iloprost uteslöts trots för att dem ingår beneath dem ovan nämnda ATC-koderna. Iloprost tillsammans med indikationen kronisk cirkulationsinsufficiens inkluderades där­emot.

Bedömning från utsättningstidernas evidensstyrka. detta vetenskapliga underlag vilket respektive utsättningstid baserades vid värderades utifrån ett teknik likt används från Statens beredning på grund av medicinsk granskning (SBU) [14].

ursprunglig bedömdes bevisvärdet hos varenda originalstudie mot högt, medelhögt alternativt lågt, samt därefter översattes underlaget mot ett evidensstyrka, indelad inom siffror ifrån 1 mot 4, var 1 står på grund av detta starkaste vetenskapliga underlaget (Fakta 2). Bevisvärdet existerar en mått vid hur väl enstaka enskild undersökning besvarar den ställda frågan, inom detta fall hur utdragen tidsperiod efter ledning likt läkemedlet utövar inverkan vid hemostasen.
Graderingen från evidensstyrkan samt beslut angående rekommenderad utsättningstid diskuterades samt bestämdes vid därför kallade kvalitetsronder, var erfarna doktor samt apotekare synade samt värderade evidensstyrkan vid grund från dem utvalda referenserna.

detta bör understrykas för att detta endast plats studiernas bevisvärde angående läkemedlens utsättningstider (effektduration) vilket evidensbedömdes.

Avgränsningar. Samtliga utsättningstider inom denna rekommendation avser tiden ifrån senaste ledning mot operationsstart. eftersom detta existerar omöjligt för att utforma generella riktlinjer likt gäller nära varenda tänkbara situationer äger oss utgått ifrån följande:
• Operationer/anestesimetoder tillsammans med upphöjd blödningsrisk ­(Figur I)
• En relativt frisk patient (normal lever- samt njurfunktion, inga medfödda hemostasdefekter, ingen interaktionsrisk tillsammans andra medicin samt ej extremt upphöjd alternativt nedsänkt kroppsvikt alternativt ålder)
• Monoterapi (alltså ej kombination från flera antikoagulantia alternativt överbryggning (bridging)).

GP IIb/IIIa-hämmare inkluderades dock fastän dem likt regel används inom olika kombinationsbehandlingar.

Avvikelser ifrån dessa avgränsningar måste tas hänsyn mot då rekommendationen bör användas inom klinisk praxis. detta behövs ständigt enstaka individuell granskning från varenda patient, var även den huvudsakliga indikationen till antitrombotisk behandling, typ från operation samt anestesimetod beaktas.

Resultat
detta kliniskt vetenskapliga underlaget på grund av för att behärska ge rekommendationer ifall utsättning från medicin tillsammans med hemostaspåverkan inför planerad operation plats begränsat.

Rekommenderade utsättningstider på grund av utredda antikoagulantia samt NSAID framträda inom Tabell inom respektive II. Läkemedlen uppges tillsammans substansnamn inom tabellerna. vilket en utfall från för att antalet kliniska studier likt undersökt utsättningsproblematiken existerar begränsat blev evidensstyrkan på grund av dem flesta utsättningstider relativt nedsänkt (Figur 2).

Diskussion
Denna rekommendation innehåller dem kliniskt maximalt relevanta samt inom landet godkända medicin vilket påverkar hemostasen.

Vår mål plats för att utforma enstaka praktisk samt konkret, evidensbaserad rekommendation vilket samtidigt skulle äga generell användbarhet utan för att artikel inriktad mot ett speciell medicinsk situation alternativt tecken. Intentionen plats för att rekommendationen bör behärska användas inom samband tillsammans varenda typer från operationer.

till för att nå detta utgick oss allmänt ifrån operationer tillsammans med upphöjd blödningsrisk, var detta existerar viktigt tillsammans god blödningskontroll. Dessutom förutsattes för att patienten plats inom relativt gott allmäntillstånd samt ägde inom stort sett normala or­ganfunktioner.

Begränsningar. dem originalstudier vilket fanns för att tillgå plats ofta utförda inom tidig fas från läkemedelsutveckling vid unga, friska, frivilliga personer, efter engångsdosering alternativt korttidsbehandling.

detta förmå därför artikel problematiskt för att överföra resultaten ifrån denna population direkt mot patienter tillsammans olika bakomliggande sjukdomar, vilket dessutom ofta besitter långtidsbehandlats tillsammans antikoagulantia. detta existerar sällan studierna existerar designade på grund av för att analysera utsättningstider särskilt.

flera gånger avslutas studierna innan den antikoagulerande effekten avtagit helt efter utsättning. enstaka orsak mot för att forskningsintresset på grund av den naturliga återhämtningsprocessen från hemostasen existerar begränsat förmå artikel för att detta likt regel finns tillfälle mot energisk reversering, åtminstone från dem gammal antiko­agulantia.
detta finns även enstaka osäkerhet angående dem in vitro-funktionstest liksom används till för att kvantifiera trombocytaggregation existerar kliniskt relevanta.

Dessa test existerar ofta uselt korrelerade tillsammans med klinisk fara till blödning samt trombos [15].

Jämförelse från rekommendationer. Denna rekommendation existerar anpassad på grund av svenska förhållanden samt utformad på grund av för att behärska användas vid varenda typer från operationer var man önskar undvika blödning orsakad från medicin.

oss besitter valt för att ej utgå ifrån utländska rekommendationer, dels eftersom behandlingstraditionerna skiljer sig mellan olika länder, dels till för att dem rekommendationer vilket oss identifierade fanns inriktade vid ett alternativt en fåtal indikationer alternativt läkemedelsgrupper. oss äger inom möjligaste mån använt originalstudier såsom referenser.

Undantaget existerar riktlinjerna ifall antikoagulantia samt ryggbedövning ifrån SFAI [5], eftersom dessa innehåller gällande riktlinjer inom land samt därför inom princip existerar bindande för att följa nära ryggbedövningar. Den senaste uppdateringen från SFAI gjordes kalenderår 2005, vilket gjorde för att vissa uppdateringar fanns nödvändiga. Avvikande konklusioner besitter diskuterats samt stämts från tillsammans huvudredaktören på baksidan SFAI:s riktlinjer.
Vår rekommendation skiljer sig ifrån SFAI:s riktlinjer genom för att den innehåller även dem senaste godkända läkemedlen samt evidensstyrka på grund av respektive utsättningstid samt för att den utgår ifrån högriskoperationer inom allmänhet.

på grund av NSAID besitter oss dessutom valt för att äga ytterligare en utsättningsintervall, vid 12 timmar, i enlighet med grundregeln för att fem halveringstider existerar tillräckligt till för att reversibla substanser ej längre bör utöva utfall. Även den nya nordiska rekommendationen förespråkar en utsättningsintervall vid 12 timmar till NSAID tillsammans begränsad halveringstid [4].

Reversibel samt irreversibel hämning.

oss besitter tagit hänsyn mot angående läkemedlen verkar reversibelt alternativt irreversibelt vid trombocytfunktionen. nära irreversibel hämning från enstaka receptor alternativt en enzym mot modell hos ett trombocyt är kapabel funktionen existera påverkad beneath resten från dess livslängd, vilket normalt existerar mellan 8 samt 12 dagar [16]. Fullständig trombocytfunktion återställs ej förrän enstaka helt fräsch generation trombocyter äger producerats.

Denna process existerar således oberoende från farmakokinetiken hos själva läkemedlet, angående ej läkemedlets halveringstid existerar därför utdragen (>2–3 dygn) för att även framtida trombocytgenerationer kunna tänkas påverkas.
Effektdurationen på grund av medicin liksom verkar genom reversibel hämning existerar däremot mer alternativt mindre direkt relaterad mot ändringar inom läkemedlens plasmakoncentration samt därmed eliminationshalveringstid.

Trots för att den hemostatiska effekten från reversibla medicin ofta kunna antas avta sidled tillsammans deras plasmakoncentration är kapabel effekten ibland kvarstå längre alternativt avta snabbare än plasmakoncentrationen. Även den naturliga »halveringstiden« hos koagulationsfaktorer samt hur snabbt dem är kapabel nysyntetiseras förmå spela roll. Därför utreddes varenda substans individuellt samt bedömningen från lämplig utsättningstid baserades inom inledande grabb vid funktionstest (till modell trombocytaggregationstest, anti-Xa -aktivitet, INR, aPTT).
Individuell granskning från blödnings- vs trombosrisk.

Man måste ständigt väga blödningsrisken nära ett fortsatt antitrombotisk behandling perioperativt mot den trombosrisk liksom uppstår nära seponering. likt resultat från detta finns detta teoretiskt en optimalt tidsintervall på grund av utsättning, var en ingrepp kunna utföras beneath ett tidsperiod tillsammans acceptabel blödningsrisk utan för att trombosrisken ökar påtagligt (Figur 3).
till för att minimera den huvudsakliga samt sekundära (postoperativa) trombosrisken försöker man därför inom möjligaste mån gå vidare tillsammans antitrombotisk behandling även beneath operation, alternativt hålla utsättningsperioden därför vykort vilket möjligt.

nära dubbel- alternativt trippelbehandling tillsammans olika antikoagulantia, mot modell hos patienter tillsammans läkemedelsfrisättande stent, är kapabel även seponering från enbart en alternativt numeriskt värde medicin, alternativt något som är kortvarigt eller inte permanent ankomst från mot modell LMH (överbryggning), bli aktuell [17,18].

Överbryggning används redan inom massiv omfattning inom kliniken trots för att detta ej finns tillräckligt tillsammans uppgifter till för att utforma tydliga evidensbaserade rekommendationer på grund av hur överbryggning bör genomföras inom praxis [19]. Tre viktiga aspekter för att ta hänsyn mot nära evaluering från blödningsrisken existerar typ från operation, omröstning från anestesimetod samt patientfaktorer.

Typ från operation.

Operationstypen avgör inom vilken grad detta existerar möjligt för att – intra- alternativt postoperativt – behärska granska eventuella blödningar alternativt ej (till modell trångt utrymme alternativt dålig överblick ovan operationsstället), alternativt var även ett små blödning är kapabel orsaka allvarliga dock hos patienten (till modell nära komplex ögonkirurgi alternativt intrakraniell neurokirurgi).

inom dessa fall finns detta anledning för att ett period före operation seponera medicin liksom ökar blödningsrisken.

nära operationer associerade tillsammans med nedsänkt blödningsrisk och/eller var man kunna komma åt blödningskällan på grund av för att stoppa blödningen direkt, mot modell gastrointestinala operationer, existerar detta där­emot ej ständigt nödvändigt för att avbryta antikoagulationsbehandling (Figur 1) [9].

Val från anestesimetod.

Anestesimetoden agerar enstaka betydelsefull roll nära bedömningen från blödningsrisken. nära centrala nervblockader finns detta ett sällsynt fara till spinala samt epidurala hematom vilket är kapabel ge allvarliga samt irreversibla kompressionsskador vid ryggmärgen tillsammans förlamning såsom resultat. nära centrala nervblockader finns detta ett sällsynt fara till spinala samt epidurala hematom (1:320 000 respektive 1:220 000) såsom är kapabel ge allvarliga samt irreversibla kompressionsskador vid ryggmärgen tillsammans med förlamning vilket resultat [2].

nära kombination från heparin samt ASA ökar den förväntade incidensen från spinalhematom nära epiduralanestesi mot omkring 1:8 500 samt nära spinalanestesi mot omkring 1:12 000 [2].

Grundregeln bör artikel för att sätta ut medicin såsom påverkar hemostasen inför centrala nervblockader, inom annat fall behövs exakt granskning från risken på grund av epidural-/spinalhematom inom förhållande mot den absoluta risken på grund av tromboser.

Patientfaktorer. Faktorer såsom upphöjd ålder, tidigare gastrointestinala blödningar alternativt bakomliggande sjukdomar (till modell medfödd trombofili alternativt hemofili, hypertoni, cerebrovaskulär sjukdom, seriös hjärtsjukdom, njurinsufficiens samt malignitet) måste vägas in nära den individuella bedömningen från patientens blödningsrisk.

Genetisk variation från läkemedelsmetaboliserande enzymer äger även innebörd till halveringstiden samt därmed effektdurationen till flera medicin. sålunda besitter mot modell individer tillsammans avvikande CYP2C9-genotyp både minskat dosbehov samt förlängd elimination från warfarin [20]. Dessutom påverkar andra genetiska varianter (till modell VKORC1, EPHX1) via farmakodynamiska mekanismer dosbehovet från warfarin [21].

Genotypning existerar ännu ej etablerad rutin inom svensk medicinsk vård, dock ett veckodos från warfarin vid mindre än 10 mg torde dock artikel en observandum.
Även typ från antikoagulans besitter innebörd på grund av blödningsrisken. Vissa antitrombotiska medel, mot modell klopidogrel samt prasugrel, existerar mer potenta samt associerade tillsammans med större blödningsrisk än andra, mot modell ASA samt NSAID [22,23].

eftersom högdos ASA samt NSAID oftast ej används vid indikationen trombosprofylax, utan antingen liksom analgetikum, antipyretikum alternativt antiinflammatoriskt medel, förmå man vanligtvis bortse ifrån trombosrisken inom samband tillsammans med utsättning. denna plats existerar detta produktiv smärtbehandling samt blödningsrisk liksom står inom centrum.

Byte mot analgetika tillsammans med kreditkort halveringstid inför operation kunna artikel en sätt för att bespara patienten onödig smärta inom samband tillsammans seponeringen.
Trombosrisken, såsom främst styrs från den huvudsakliga indikationen på grund av antitrombotisk behandling, är kapabel artikel ledande ovan blödningsrisken inom samband tillsammans brådskande koronarsyndrom.

Akut hjärtinfarkt besitter mot modell skett inom ett sju dagar efter utsättning från klopidogrel hos patienter tillsammans med läkemedelsfrisättande stent därför sent såsom 1,5 kalenderår efter stentinsättning, trots för att behandling tillsammans ASA fortsatte beneath ingreppet [23]. Planerad utsättning från antitrombotisk behandling besitter även inom en flertal studier visats existera enstaka betydelsefull riskfaktor på grund av trombos då den huvudsakliga indikationen på grund av behandling varit bland annat läkemedelsfrisättande stent, akut koronarsyndrom samt venös tromboembolism, särskilt dem inledande 3–6 månaderna efter seponering [24-27].

vid bas från den höga trombosrisken nära sekundärprevention från kardiovaskulära sjukdomar existerar detta sällan indicerat för att avbryta lågdos ASA inom klinisk praxis. Alternativt kunna man avstå lågdos ASA vid själva operationsdagen, dock annars fullfölja behandlingen likt vanligt. detta existerar således viktigt för att ta ställning mot angående detta existerar tromboser alternativt blödningar liksom utgör den största risken på grund av patienten inom samband tillsammans ett operation.

Rekylfenomen.

detta finns vissa belägg på grund av för att således kallat rekylfenomen (rebound) är kapabel inträffa inom samband tillsammans med utsättning från antikoagulantia, mot modell ASA, NSAID, dalteparin, klopidogrel samt argatroban [24, 28-32].

Exempelvis besitter numeriskt värde studier vid ASA beskrivit en möjligt rekylfenomen inom fråga angående COX-1-aktiviteten (alltså ett handling större än basalaktiviteten) 1–2 veckor efter utsättning [28, 29]. Även enstaka undersökning vid dalteparin visade en möjligt rekylfenomen då trombinaktiviteten undersöktes 24–36 timmar efter senaste ledning [31].

Den kliniska betydelsen från detta fenomen existerar oklar dock förmå artikel ett påminnelse ifall för att detta kunna finnas ytterligare faktorer för att ta hänsyn mot nära utsättning från medicin tillsammans med hemostaspåverkan, varför allmänt ett sålunda vykort utsättningsperiod såsom möjligt bör eftersträvas.

Framtid
Riskbedömningen nära perioperativ antitrombotisk behandling existerar ett komplex avvägning från trombos- samt blödningsrisk var flera faktorer agerar in.

Den stora diversitet från faktorer såsom måste tas tillsammans inom bedömningen utför detta nästan omöjligt för att ge detaljerade evidensbaserade rekommendationer till den enskilda patienten. Genotypning skulle behärska existera en redskap för hjälp, dock detta saknas kliniska studier såsom förmå illuminera varenda olika kombinationer från faktorer.

Än därför länge existerar oss alltså beroende från för att nyttja klinisk kunskap samt sunt förnuft.
Bland dem rekommendationer såsom finns inom ljus saknas ett heltäckande rekommendation på grund av samtliga medicin liksom påverkar hemostasen direkt alternativt omväg. Detta skulle då även omfatta medicin liksom besitter enstaka känd hemostaspåverkan dock likt används vid helt andra indikationer, mot modell SSRI, neuroleptika, antipsykotika, statiner samt naturläkemedel.

på grund av för att behärska utforma väldokumenterade, evidensbaserade rekommendationer vid detta enhet behövs fler samt större randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar likt inom detalj studera effekt från hemostasen även efter seponering. Detta borde även artikel en naturligt krav nära framtida godkännande från medicin såsom kunna påverka hemostasen.
*
Ulf Bäcklund, Krister Lindmark, Jonas Claesson samt Rune Dahlqvist besitter bidragit tillsammans med råd samt konstruktiv kritik.
*
Fullständig sammanfattning tillsammans ytterligare referenser samt kommentarer kring utsättningstider samt evidensstyrkor kunna beställas ifrån korresponderande författare.

Fakta 1

Fakta 2

Starkt vetenskapligt underlag
Minst numeriskt värde studier tillsammans med högt bevsivärde alternativt god strukturerad överblick.

2. Måttligt starkt vetenskapligt underlag
En lärande tillsammans högt bevisvärde plus minimalt numeriskt värde tillsammans med medelhögt bevisvärde

3. Begränsat vetenskapligt underlag
Minst numeriskt värde studier tillsammans med medelhögt bevisvärde.

4. Otillräckligt vetenskapligt underlag
Annat underlag – t ex teoretisk värdering utifrån farmakodynamik/farmako­kinetik ifrån en fåtal individer.

Läkartidningen 37/2011

Lakartidningen.se